Rechutes locales et métastases à distance après radiochirurgie conservatrice pour cancers du sein de petit volume

Rechutes locales et m&astases P distance apr&s radiochirurgie conservatrice pour cancers du sein de petit volume E Touboul 1, C Faivre-Finn 1, F Julia 1, JP Lefranc *, S Uzan 3, P Lhuillierd, L Buffat’, Y Belkac6mil. J Blondon*, A Laugier’, M Schlienger 1, M Housset * 1 Oncologic-radioth&apie, 3gyn4cologie obstktrique, tipital Tenon AP-HP, 75020 Paris : 2 chirurgie gynkologique, ldpital Piti&SalpPtrit?re AP-HP, 7.5013 Paris; 4gynkologie obste’triqve, CH de Fontainebleau, 77305 Fontainebleau, France Objectif de 1 ‘&de. - Analyse r&rospective des facteurs de risque de rechute locale et metastatique. Patientes et m4thode.s. - De janvier 1976 & dtcembre 1993, 562 patientes atteintes d’un cancer du sein sans mttastase dont 213 de stade Tl infirieur ou &gal 2 1 cm, 233 de stade Tl supdrieur & 1 cm et de stade T2 inf&ieur ou &gal ?I 3 cm ont eu une tumorectomie large (n = 464) ou une quadrantectomie (n = 98) avec (n = 528) ou saris (n = 34) curage axillaire (pas d’atteinte : 396, un-trois ganglions atteints: 100, supkrieur a trois ganglions atteints : 32). L’irradiation externe postopCratoire a int&ess& la total&? du volume mammaire et de la paroi jusqu’8 45 Gy, les creux axillaire et susclaviculaire homolatCra1 jusqu’8 45 Gy en cas d’envahissement ganglionnaire axillaire ou en I’absence de curage axillaire, et la chaine mammaire inteme jusqu’ll50 Gy en cas d’envahissement ganglionnaire axillaire et/au de tumeur de topographie centrale ou inteme. Un compltment d’irradiation de 15 Gy en moyenne Ctait dClivrC dans le lit d’exCr&se, par curiethkrapie interstitielle avec des sources d’iridium 192 dans 301 cas et par electrons dans 256 cas. L’bge moyen dtait de 53 ans et 292 patientes &aient mtnopaus&es. L’examen anatomopathologique a montre qu’il s’agissait de 493 carcinomes canalaires infiltrants, 42 carcinomes lobulaires intiltrants et 27 cancers d’autres histologies. Cent soixante-et-une tumeurs Cancer du sein 483 ttaient de grade SBR 1, 285 de grade 2, 76 de grade 3 et 40 de grade non precise. La taille tumorale moyenne etait de I,5 cm. La composante canalaire in situ ttait &endue (suptrieure ou Cgale a 25 46) chez 43 patientes. La tumeur emit microscopiquement bifotale dans 38 cas. La tranche de section Btait considtrte comme envahie darts 13 cas, limite (marge de tissu sain inferieure ou tgale 2 mm) darts 22 cas, saine (marge de tissu sain sup&ieure a 2 mm) darts 446 cas et indttermin& darts 81 cas. II y avait des emboles tumoraux intravasculaires dam 40 cas. Du tamoxiRne a en? delivre pendant au moins 2 ans a 199 patientes et au moins six cycles de polychimiotherapie adjuvante a 117 patientes. Le recul moyen a pattir de l’acte chirurgical Ctait de 85 mois. R&hats. - Le taux a 10 arts de survie specifique Ctait de 88 %, le taux de de survie en remission complete de 77.5 %, le taux de rechute mCtastatique de 13.5 46 et le taux de rechute locale de 13 %. L’intervalle moyen entre le debut du traitement et la rechute locale ou metastatique etait respectivement de 60 mois et 51 mois. Apres rechute locale, une mastectomie de rattrapage a pu &re malisee darts 49 sur 57 cas (86 %) et une hormonothCrapie et/au une chimiotherapie dans 46 cas. Le taux de survie specifique a 5 ans apres la rechute locale comme premier tvenement etait 74 %. Apms analyse multifactorielle (modele de Cox gtn&alid a un taux pmportionnel tenant compte dune covariable d6penda.me du temps), la probabilit& de rechute locale &it augment&. par quatre facteurs independams : un &e inferieur ou egal a 40 ans (contre un &e superieur a 40 ans ; risque relatif de 3 ; intervalle de confiance a 95 % de 1,6-5.5 ; p = 0,0003), un &at prCm6nopaust (contre postmenopause ; risque relatif de 2.9 [extr&mes : 1,4-5.91; p = 0,0029), une bifocal&k (contre unifocalitt ; risque relatif de 3.1 [extremes : 1.5-6.51; p = 0.0029) et une composante cam&ire in situ de (sup& rieure ou Cgale a 25 % (contre c 25 %; risque relatif de 2.5 [extimes : 1,2-4,8] ; p = 0.01). La probabilim de rechute mttastatique &it augment&? par quatre facteurs ind&rendants: le nombre de ganglions-axillaires envabis (risque relatif de I,2 [extr&mes : 1,09-1,251; p < O,OOOl), I’Cltvation du grade histologique (grade 1 contre 2, contre 3 ; risque relatif de 2 [extremes : 1,43-3,061 ; p = 0.00013), la rechute locale isolQ (non contre oui ; risque relatif: 7 [extremes : 4.30-l 1.21; p < 0,OOOl) et la presence d’emboles tumoraux intravasculaires (non contre oui; risque relatif de 2.3 [ext&mes : 1,23-4,14] ; p = ~,0087). La pmbabil& de survie specfique ap&s rechute locale n’ttait influenc6e que par les caracttristiques de la tumeur primitive : le grade histologique (risque relatif : 8.6 [ext&mes: 1,3-5,8] ; p = 0,027) et I’envahissement ganglionnaire axillaire (risque relatif de 2.75 [extremes: 1,05-7,171 ; p = 0.039). Conclusion. - Les facteurs de risque de rechute locale et m&astatique semblaient diffdmnts. La rechute locale isoh+ a augment6 le risque de rechute titastatique. Cependant, la pmbabilite de survie sp&ifique apr&s la rechute locale &it significativement influencQ par deux facteurs indtpendants lids aux caracttristiques de la tumeur primitive, le grade histologique et l’envahissement ganglionnaire axillaire.